Veuillez compléter le formulaire ci-dessous, qui nous sera acheminé directement de façon sécurisée. Un message de confirmation de réception du formulaire vous sera envoyée. Vérifiez vos pourriels si vous ne trouvez pas votre confirmation de réception du formulaire dans votre boîte de réception.
IMPORTANT
Lors de votre rendez-vous, veuillez apporter avec vous tous les documents relatifs à votre situation (demande de consultation médicale, résultats d’imagerie tel que IRM, RX, échographie, etc.).
Veuillez cliquer sur le lien ci-dessous pour télécharger le formulaire en version imprimable. Veuillez imprimer et compléter ce formulaire que vous pourrez nous remettre en personne à la réception de la Clinique Sport Santé Laurentides ou nous le faire parvenir par télécopieur au 450-744-0193.
Pour des raisons de sécurité, ne pas nous faire parvenir votre formulaire par courriel.
IMPORTANT
Veuillez joindre tous les documents relatifs à votre situation (demande de consultation médicale, résultats d’imagerie tel que IRM, RX, échographie, etc.).
Formulaire médical (.pdf)